O N L I N E - A N F R A G E (Dauer ca. 3 Minuten) Angaben zur gewünschten Betreuungskraft: benötigte Deutschkenntnisse Keine erforderlich Grundkenntnisse Erweiterte Kenntnisse weitere Sprachen notwendig? Geschlecht egal weiblich männlich Alter Führerschein egal erforderlich nicht erforderlich Raucher egal ja nein (nur im Freien) Weitere Personalanforderungen Tätigkeiten 24h-Rufbereitschaft Einkaufen Kochen Freizeitgestaltung Ausflüge Arztbegleitung Haustiere füttern Hilfe bei Körperpflege Haus/Wohnung reinigen Wäsche waschen Autofahrten spazieren gehen Gartenarbeit Hausgröße/qm Gartengröße/qm Haustierart andere Leistungen Ist/wird ein Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der Pflegedienst künftig noch kommen? ja nein Gesamtanzahl der Mitglieder im Haushalt Braucht ein weiteres Familienmitglied Hilfe nein ja, pflegerische Hilfe ja, hauswirtschaftliche Hilfe ja, beides Wohnen Angehörige im selben Haus? ja nein In der Nähe? ja nein Kommen wie oft zu Besuch? Regelmäßige Nachteinsätze ja nein gelegentlich Voraussichtliche Arbeitszeit pro Tag in Std. Freizeitausgleich Verpflegeung mit Familie separat Wann soll die Beschäftigung beginnen? Beschäftigungsdauer langfristig steht noch nicht fest unter 2 Monate Der nächste Bahnhof ist Wer holt die Betreuungsperson ab? Tel.Nr.

Angaben zum Leistungsempfänger Pflegestufe I II III keine Härtefall ja nein Pflegestufe beantragt ja nein Körperpflege mit Hilfe ohne Hilfe An- und Auskleiden mit Hilfe ohne Hilfe Nahrungsaufnahme mit Hilfe ohne Hilfe Aufstehen/zu Bett gehen mit Hilfe ohne Hilfe Geistige Situation klar verwirrt dem Altern normal teilnahmslos Beweglichkeit Rollstuhl kann alleine laufen läuft mit Hilfe bettlägerig Toilette mit Hilfe ohne Hilfe Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Katheter Krankheiten Alzheimer Parkinson Schlaganfall Schwerhörigkeit MS Demenz nein ja, leicht ja, mittelmäßig ja, stark ausgeprägt sonstige Erkrankungen Vorlieben (Fernsehen, Speisen, Literatur, welche?) Anrede Kontaktperson Frau Herr Name, Vorname * Straße/Nr. * PLZ/Ort * Telefon * Handy Fax E-Mail * * Pflichtfelder bitte unbedingt ausfüllen Anrede Leistungsempfänger Frau Herr Name, Vorname: Straße, Nr. PLZ/Ort Telefon Alter Größe Gewicht Raucher ja nein Wer soll Vertragspartner werden? Kontaktperson Leistungsempfänger Weitere Angaben

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